お名前（漢字）※

お名前（ふりがな）※

メールアドレス※

メールアドレス (確認用）※

※半角英数字でご入力下さい。
※携帯電話のメールアドレスを入力する場合は、kawasaka.jpからのメールを受信できるように予め設定をお願いします。

郵便番号

例）431-3306

住所

※ビル名・アパート名・マンション名・部屋番号のある場合には必ず入力してください。

電話番号※

※日中連絡可能な電話番号をご入力下さい。

お問い合わせ内容※